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Infarto Agudo do Miocárdio

I - INTRODUÇÃO

O infarto agudo do miocárdio (IAM) passou a ser uma identidade clinicamente reconhecida no início do século XX, permanecendo até os dias atuais como uma das maiores causas de morte no mundo ocidental.

Os maiores progressos no tratamento do IAM foram o advento das unidades coronárias e, mais tarde, os chamados “métodos de reperfusão miocárdica”. Graças a esses avanços, conseguiu-se reduzir a mortalidade intra-hospitalar do IAM de 20-30% para os atuais 8-10%.

II - MANUSEIO DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA

O paciente com suspeita da IAM deve ser avaliado o mais rapidamente possível.

A. Medidas iniciais:

* Realizar Eletrocardiograma.

* Monitorização na derivação com maior supradesnível do segmento ST.

* Bom acesso venoso e receber imediatamente:

- Oxigênio nasal por até 3 horas.

- Nitrato sublingual, desde que não apresente TAS menor que 90 mmHg ou

frequência cardíaca menor que 50 bpm e/ou maior que 100 bpm.

- Analgesia adequada com morfina ou meperidina IV.

- AAS, 200 mg VO, macerado.

* Colher amostra sanguínea para glicemia sódio, potássio, uréia,

creatinina, hemograma, coagulograma e enzimas (CK-MB, CPK, TGO, LDH).

B. Critérios para indicação de fibrinolítico:

CLÍNICOS:

Dor sugestiva de IAM, com duração mínima de 20 minutos, não responsiva a nitrato sublingual e de duração máxima de 12 horas, ressalvando-se que os maiores benefícios são demonstrados nas primeiras 6 horas de dor. Após as 6 horas iniciais deve-se ter mais rigor na avaliação do risco-benefício.

ELETROCARDIOGRÁFICOS:

Elevação do segmento ST, maior ou igual a 1mm, em pelo menos duas derivações da mesma parede.

Esse critério fica prejudicado em presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo de 3º grau, nesses casos um supradesnivelamento discordante da principal deflexão do QRS, superior a 7 mm, ou concordante superior a 2 mm, representariam lesão com sensibilidade geral em torno de 54% (76% para lesão ântero-septal) e especificidade em torno de 97%.

Devem ser feitas as precordiais direitas em caso de IAM inferior.

OBS: São necessários sinais clínicos e eletrocardiográficos para a

administração de trombolíticos.

C. Contra-indicações para o uso de fibrinolítico:

Absolutas:

Doença terminal.

História prévia de coagulopatia hemorrágica.

Ocorrência de uma ou mais dessas situações nos últimos 3 meses de: acidente vascular encefálico, sangramento digestivo ou urinário, cirurgia de grande porte abdominal, torácica ou craniana e oftalmológica, biópsia de estruturas não compressíveis.


Afecções graves como coma, septicemia, etc.

Reanimação cárdio-pulmonar traumática.

Dissecção aguda de aorta.

Úlcera péptica em atividade,

Gravidez.

Relativas:

Idade funcional maior que 75 anos.

Punção de veia não compressível.

Hipertensão arterial (175 mmHg de máxima e/ou 120 mmHg de mínima), não responsiva às medidas terapêuticas habituais.

D. Drogas utilizadas:

1 - Estreptoquinase:

Pré-infusão:

a) Fazer ECG de 12 derivações antes do início da infusão.

b) Canular veia superficial do membro superior esquerdo.

c) Colher sangue para eletrólitos, coagulograma e enzimas.

Infusão:

Dose total de 1.500.000 U IV, diluída em 100 ml de solução fisiológica a 0,9%.

Fazer 200.000 U desse total (14 ml) em bolus e o restante 1.300,000 U (86 ml) em 30 minutos.

Modelo de prescrição:

1. Estreptoquinase ................................. 1.500.000 U

Solução fisiológica a 0,9% ...................... 100 ml

Uso: Colocar em BI (bomba de infusão) a 280 ml/hora durante 3 minutos, passar em

seguida a 172 ml por hora até ao término da solução.

OBS: Se surgirem efeitos colaterais, diminuir a velocidade ou suspender a infusão

temporariamente.

2 - rtPa:

Pré-infusão:

a) Fazer ECG de 12 derivações antes do início da infusão.

b) Canular veia superficial do membro superior esquerdo.

c) Colher sangue para eletrólitos, coagulograma e enzimas.

Infusão:

Iniciar com bolus IV de 15 mg, independente do peso, seguido de uma infusão contínua IV de 0,75 mg/Kg em 30 minutos (dose máxima = 50 mg), seguido de infusão IV de 0,5 mg/Kg em 60 minutos (dose máxima = 35 mg).

III - MANUSEIO DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A. Medidas gerais:

* Repouso no leito.

* Sedação leve: diazepan, 5 a 10 mg cada 8 horas.

* Monitorização eletrocardiográfica contínua.

* Oxímetro para avaliar a saturação.

B. Tratamento medicamentoso:

3 - Ácido acetil-salicílico:

Deve ser administrado em todos os pacientes, o mais precocemente possível, continuado indefinidamente, a menos que haja contra-indicação. a dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral, no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/d, em dose única ao almoço.

4 - Heparina:

a) Sem necessidade se o IAM for tratado com Estreptoquinase + AAS.

b) Se o IAM for tratado com rtPA + AAS, usar heparina IV por 48 horas.

c) No caso de angioplastia primária, recomenda-se a utilização de heparina

IV pelo menos no primeiro dia de evolução.


Administração:

80 U/Kg em bolus, seguida da infusão contínua de 18 U/Kg/hora, trocando-se os frascos a cada 6 horas (usar sempre solução salina).

A heparina deve ser ajustada de modo que o TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativado) fique entre 60 e 100 segundos. Esse ajuste deve ser feito da seguinte forma:

Categoria: TTPa: Conduta:

1 < 60 segundos Aumentar a dose em 20%

2 entre 60 e 100 segundos Manter a taxa de infusão

3 > 100 segundos Diminuir a dose em 20%

Nas categorias 1 e 3, após 6 horas, deve ser feito nova dosagem de TTPa. Se ainda estiver abaixo ou acima do desejado, deve ser feito um novo reajuste de 20% e solicitado um novo TTPa após 6 horas.

Se após dois aumentos consecutivos a dose de TTPa ainda estiver abaixo de 60 s, continuar a infusão sem aumentar novamente a dose. Nestes casos, solicitar a dosagem de antitrombina III (AT-III). Se o nível de AT-III estiver menor que 50% do normal, deve ser administrado plasma fresco na dose necessária para elevar a concentração da AT-III. Se a AT-III estiver acima de 50%, aumentar novamente a dose da heparina em mais 20%.

Se após duas diminuições consecutivas da dose o TTPa ainda estiver acima de 100 s, interromper a infusão de heparina.

Quando o TTPa estiver nos níveis preconizados, a dosagem passa a ser feita uma vez ao dia. Deve ser feito imediatamente nova dosagem de TTPa se ocorrer qualquer alteração no quadro clínico (dor precordial, hipotensão, sangramento).

Enquanto o paciente estiver em uso de heparina, devem ser realizadas doságens seriadas de hematócrito, hemoglobina, plaquetas e creatinina. Se a creatinina estiver entre 2 e 2,5 mg/dL, a infusão deve ser diminuída em 50%, solicitando-se novos creatinina e TTPa após 6 horas. Se a creatinina estiver acima de 2,5 mg/dL a infusão de heparina deve ser interrompida.

Nos pacientes acima de 75 anos o TTPa deve ser realizado 2 vezes por dia.

Tabela de reajuste de heparina em ml/h:

Peso corporal:

- 40%

- 20%

Início

+ 20%

+ 40%

< ou : 55

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

56 a 65

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

66 a 75

4,2

5,6

7,0

8,4

9,8

76 a 85

4,8

6,4

8,0

9,6

11,2

86 a 95

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

> ou : 96

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

5 - Nitratos:

Deve ser utilizado de rotina a Nitroglicerina IV, na dose de 5 a 10 mcg/minuto, titulados para 10 mcg/minuto a cada 5-10 minutos, até alívio dos sintomas ou surgimento dos efeitos colaterais (cefaléia, ou hipotensão com TAS menor que 90 mmHg ou com queda maior que 30% dos níveis verificados previamente). A infusão deve ser contínua por 24 a 48 horas.

Opcionalmente pode ser utilizado o Monocordil IV (mononitrato-5 de isossorbida), na dose de 0,8 mg/Kg (30 a 100 mg) diluído em 100 ml de solução fisiológica ou glicosada, a cada 8 a 12 horas (correr em 2 horas).

6 - Betabloqueadores:

Deve ser utilizado inicialmente o metaprolol IV, na dose de 5 mg 15 minutos após a infusão do trombolítico. Se o paciente persistir com frequência cardíaca maior que 60 bpm, administrar 5 mg adicionais a cada 15 minutos, até a dose máxima de 15 mg.


A seguir, introduzir atenolol ou propranolol VO, ajustando-se a dose com o objetivo de manter a frequência cardíaca em torno de 60 bpm.

No caso de contra-indicação relativa para betabloqueadores, deve ser utilizado inicialmente um agente de curta duração, por via oral e em doses reduzidas (por exemplo: propranolol, 5 a 10 mg cada 8 horas).

7 - Antagonistas do cálcio:

Diltiazen VO deve ser utilizado na dose de 60 mg cada 8 horas, pelo menos até a realização do estudo hemodinâmico. A primeira dose deve ser administrada junto com o fibrinolítico, de forma macerada. No caso de idosos ou na vigência de hipotensão arterial, deve-se fazer inicialmente a dose de 30 mg cada 8 horas nas primeiras 24 horas, tentando-se aumentar em seguida para a dose preconizada.

No caso do paciente apresentar falência de bomba, e optar-se pela manutenção do antagonista do cálcio por tempos prolongados, deve-se substituir o diltiazen pela amilodipina, na dose de 5 a 10 mg ao dia.

8 - Inibidor da ECA:

Deve ser iniciado de imediato em pacientes com sinais clínicos e/ou radiológicos de disfunção ventricular esquerda. Só não deve ser introduzido naquele paciente em que for demonstrado IAM pequeno e sem disfunção sistólica de VE, avaliado por ecocardiograma ou radioisótopos. Pelo menos um desses exames deve ser realizado de rotina em todos os pacientes com IAM, ainda nas primeiras 24 horas de internação. Caso não seja possível, deve-se introduzir o inibidor de ECA, rediscutindo-se a sua continuação ou não assim que se obtiver a análise da função ventricular.

Dá-se preferência pelo Captopril, inicialmente na dose de 6,25 mg via oral cada 6 horas. Essa dose deverá ser aumentada gradualmente até o máximo suportável pelo paciente, tentando-se alcançar 50 mg cada 12 horas.

9 - Hipolipemiantes:

Introduzir estatina se o paciente possuir LDL maior que 130 mg/dL. Dosagem essa que deve ser feita em jejum, já no dia seguinte à internação.

IV - EXAMES

A. Eletrocardiograma:

Em pacientes submetidos a tratamento trombolítico, realizar ECG imediatamente pré e pós-infusão. Realizar ECG em modo ritmo contínuo (na derivação de maior supradesnível de ST) durante a infusão de EQ, 1 e 4 horas após e a cada 8 horas nas 24 horas seguintes. Em seguida, realizar ECG a cada 12 horas no segundo dia, a cada 24 horas a partir daí e traçados adicionais sempre que necessário. Para pacientes não tratados com trombolítico, realizar ECG a cada 8 horas nas primeiras 24 horas, a cada 12 horas no 2º dia e, a seguir, diariamente, com traçados adicionais sempre que necessário.

B. Dosagem enzimática:

Dosagem de CK-MB a cada 4 horas até o pico. A partir daí, a cada 8 horas até a normalização. doságens adicionais devem ser feitas sempre que houver suspeita de episódio isquêmico.

C. Estudo hemodinâmico:

Indicado de rotina em todos os pacientes com IAM, a menos que haja contra-indicação, na primeira semana de internação. Cuidados especiais devem ser tomados em pacientes diabéticos, idosos e com disfunção renal.

D. Ecocardiograma ou estudo de cintilografia miocárdica:

Deverá ser realizado de rotina nas primeiras 24 horas de internação e na véspera da alta hospitalar. Repetir sempre que necessário.

E. Monitorização eletrocardiográfica contínua:

Na derivação de maior supradesnível de ST, deve ser feito sempre que se notar qualquer alteração no monitor ou no quadro clínico do paciente.

FONTE:

Adaptado das rotinas do Infarto Agudo do Miocárdio do Instituto do Coração-SP (1998).