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Hipertensão na gravidez

  1. A hipertensão arterial pode ser considerada como CONSEQUÊNCIA e não como causa da pré-eclâmpsia, já que tudo indica ter como função compensar a diminuição do fluxo sangüíneo materno-fetal. Há a implicação do sistema HLA na sua gênese, a resposta imunológica materna anormal ao trofoblasto determina a má adaptação placentária, desencadeando lesões endoteliais (ROMERO JP: Disfunción endotelial en la preeclampsia. An Fac Med (Perú) 2003;64:43-54).

  1. As síndromes hipertensivas da gravidez representam a terceira causa de morte materna no mundo e a principal causa de morte materna no Brasil (Ministério da Saúde: Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica da Saúde da Mulher. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. 2a ed. Brasília 2002). A hipertensão leve associa-se a 33% de partos prematuros, enquanto a hipertensão grave a cerca de 70%.

  1. Enquanto o tratamento anti-hipertensivo na hipertensão grave é consenso entre especialistas, na HAS leve o tratamento anti-hipertensivo não reduz o risco de pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou melhora os resultados perinatais (ABALOS E, DULEY L, STEYN DW, HENDERSON-SMART DJ: Antihypertensive drugs therapy for mild to moderate hyper- tension during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2007;Issue 4).

  1. O tratamento hipotensor deve ser iniciado quando a TAS for maior que 160 mmHg e/ou a TAD for maior que 110 mmHg. A recomendação é de manter a TAS entre 130 a 149 mmHg e a TAD entre 80 a 90 mmHg (ABALOS E, DULEY L, STEYN DW, HENDERSON-SMART DJ: Antihypertensive drugs therapy for mild to moderate hyper- tension during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2007;Issue 4; BARRILLEAUX PS, MARTIN JR JN: Hypertension therapy during pregnancy. Clinical Obstet Gynecol 2002;45:22-34; MAGEE LA, DULEY L. Oral beta-blockers for mild to mod- erate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2007;Issue 4; DULEY L, HENDERSON-SMART DJ, MEHER S: Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Oxford: Update Software 2007;Issue 4).

  1. Controvérsias: O American College of Obstetricians and Gynecologists e o National High Blood Pressure Education Program recomendam o tratamento apenas dos picos hipertensivos na gestação. Nos níveis pressóricos mais baixos, ambos os comitês, não recomendam o tratamento anti-hipertensivo, pois não melhora o prognóstico perinatal, a menos que a paciente apresente doenças e fatores de risco associados. Entretanto, o Canadian Hypertension Society recomenda que o tratamento antihipertensivo deva ser iniciado em todas as síndromes hipertensivas da gravidez, independentemente do nível pressórico (REY E, LELORIER J, BURGESS E et al: Report of Canadian Hypertesion Society Consesus Conference: 3. Pharmacologic treat- ment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157:1245-54).

  1. Os principais anti-hipertensivos usados durante a gestação são: Metildopa, Propranolol, Atenolol, Labetolol e bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina e Nicardipina). Nas emergências hipertensivas são utilizadas medicações intravenosas como hidralazina, labetolol, nitroglicerina e nitroprussiato de sódio.

  1. Tem sido observado melhores resultados com o Atenolol do que outros ß-bloqueadores, como menor freqüência de picos hipertensivos e parto prematuro. Porém, associa-se a baixo peso ao nascer quando iniciado no primeiro trimestre da gravideze (EASTERLING TR, CARR DB, BRATENG D et al: Treatment of hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery and fetal growth. Obstet Gynecol 2001; 98:427-433; ROSENTHAL T, OPARIL S: The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens 2002;16:293-8).

  1. O Labetolol, um agente alfa e beta bloqueador adrenérgico, pode ser utilizado com eficácia e segurança similares a metildopa (ROSENTHAL T, OPARIL S: The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens 2002;16:293-8). Tem sido observado que os agentes ß-bloqueadores diminuem os riscos de desenvolver crises hipertensivas, com aumento da incidência de restrição de crescimento intra-útero.

  1. A contra-indicação da utilização dos diuréticos na pré- eclâmpsia tem sido justificada devido ao volume plasmático diminuído nestas pacientes. Com a utilização de diuréticos, o volume plasmático poderia ser ainda mais reduzido, aumentando os potenciais efeitos da insuficiência placentária. Todavia, uma metanálise envolvendo nove estudos randomizados com 7.000 gestantes com pré-eclâmpsia que utilizaram diuréticos, observou-se uma diminuição no edema e na hipertensão, tendo ocorrido poucas diferenças quanto à sobrevida pós-natal. Assim, os diuréticos podem ser utilizados com precaução durante a gestação, particularmente após a segunda metade da gravidez (COLLINS R, YUSUF S, PETO R: Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy. Br Med J 1985;290:17-23).

  1. Nas emergências hipertensivas as drogas mais utilizadas são a hidralazina intravenosa e a Nifedipina. Quando se compararam os bloqueadores dos canais de cálcio com a hidralazina, observou-se uma menor freqüência de pressão sangüínea elevada no grupo dos bloqueadores dos canais de cálcio. Todavia, em uma metanálise realizada por Magee et al, a hidralazina foi associada a maior risco de hipertensão grave que a nifedipina . A hidralazina também foi associada a uma freqüência maior de hipotensão materna, partos cesarianos, descolamento prematuro de placenta, oligúria materna, efeitos adversos sobre a freqüência cardíaca fetal e índice de Apgar mais baixo no primeiro minuto.