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A ATIVAÇÃO DO CORAÇÃO



Fig 4.1 - Na figura acima estão representados, de forma esquemática, os átrios direito (AD) e esquerdo (AE), assim como os ventrículos direito (VD) e esquerdo (VE).

O estímulo despolarizante nascido no nódulo sinusal (NS), atravessa o tecido perisinusal e penetra nos átrios. Esse processo está representado na figura acima através dos vetores desenhados em átrio direito (AD), que representam as centenas de milhares de dipolos, com suas origens representando a parte do miocárdio atrial que já se ativou e com suas extremidades representando o miocárdio que ainda não se ativou (respectivamente, células menos positivas por fora que por dentro, e células mais positivas por fora que por dentro). Esse processo é transmitido de célula a célula até alcançar a totalidade dos átrios, partindo sempre do átrio direito, onde está situado o nódulo sinusal (NS). Surge com ele a primeira inscrição eletrocardiográfica, representando a despolarização de ambos os átrios, a ONDA P.

O tecido de condução entre o nódulo sinusal e o nódulo átrio-ventricular (NAV) é composto por células sódio-dependentes, com fase zero de ascensão rápida e, portanto, de condução rápida. Acrescente-se a isso o fato da presença dos “trajetos preferenciais”, representados pelos “feixes internodais” .

Esse impulso, originado de um estímulo sinusal, percorre o espaço entre os nódulos sinusal e átrio-ventricular, alcançando esse último, onde defronta-se com um tecido de condução lenta, representado por células cálcio dependentes (lembrar que esse impulso tem como único caminho aos ventrículos o NAV, já que entre os átrios e os ventrículos não deve haver outros tecidos que permitam condução). Essa peculiaridade do NAV, somada com o chamado “labirinto” (entrelaçamento de fibras dentro do NAV), é responsável por um “freio” naquele impulso oriundo dos átrios, essa passagem lenta do impulso pelo NAV está representada no ECG pelo SEGMENTO PR, que se segue à onda P.

Em seguida, o impulso alcança o Feixe de His, desce pelos ramos direito e esquerdo, ativando inicialmente o septo interventricular, seguindo-se as pontas dos ventrículos, suas paredes livres e, por último, suas porções basais. A representação eletrocardiográfica desse último fenômeno é a deflexão que se segue ao segmento PR, o COMPLEXO QRS.

Nos átrios, o processo ocorre tangencialmente à parede, enquanto nos ventrículos ele se desenvolve do endocárdio para o epicárdio.

Como os dipolos são grandezas vetoriais, podemos encontrar RESULTANTES das despolarizações de AD e AE isoladamente, bem como a resultante dos átrios como um todo. O mesmo podemos fazer em relação aos ventrículos.

A ATIVAÇÃO DOS ÁTRIOS

Anatomicamente, o átrio direito é anterior e o átrio esquerdo é posterior. O nódulo sinusal localiza-se à direita do AD, em sua porção superior e posterior. A ativação, portanto, segue um trajeto a partir dessa localização que, necessariamente, estabelece um sentido para os dipolos e, conseqüentemente, para suas resultantes.

A despolarização de átrio direito tem que ocorrer primeiro que a do átrio esquerdo, já que o nódulo sinusal está localizado no AD. Os dipolos e a resultante da despolarização de AD têm os seguintes sentidos:

1) De cima para baixo, já que o NS está em átrio direito alto e acima dele não há mais tecido cardíaco.

2) Da direita para a esquerda, já que o NS está á direita do AD, não havendo tecido cardíaco além desses limites.

3) Para a frente, já que o NS é posterior em AD, não havendo tecido cardíaco atrás dele.

A despolarização de átrio esquerdo ocorre após quase toda a despolarização do AD. A resultante final da despolarização de AD tem a seguinte trajetória:

1) Para trás, já que anatomicamente o AE é posterior ao AD.

2) Da direita para esquerda, já que a origem do impulso é à direita.

3) Levemente para baixo ou para cima, a depender do posicionamento cardíaco (nos magros e altos, por exemplo, mais para baixo, visto que o coração desses indivíduos é mais verticalizado).

A RESULTANTE FINAL DA DESPOLARIZAÇÃO DOS DOIS ÁTRIOS, que é de grande importância na leitura eletrocardiográfica, é conhecida como SÂP (S de ”spatial”, A de “área”, acento circunflexo indicando que é uma grandeza vetorial e P de “despolarização atrial”) e tem o seguinte posicionamento:

1) De cima para baixo. 2) Da direita para a esquerda. 3) Para frente.

Fig 4.2 - À esquerda vemos a maneira de se chegar a uma resultante a partir de dois vetores. Ao centro a onda de despolarização originada no nódulo sinusal, em trajetória descendente rumo ao nódulo átrio-ventricular e em seguida aos ventrículos. À direita o vetor resultante final da despolarização atrial, conhecido com SÂP.

A ATIVAÇÃO DOS VENTRÍCULOS

Fig 4.3 - Figura representando os quatro vetores resultantes da despolarização ventricular

O impulso despolarizante segue os ramos direito e esquerdo do Feixe de His, alcançando primeiramente as regiões laterais do septo, seguindo ambos em direção à sua região interna. O sentido da resultante septal esquerda é da esquerda para a direita, enquanto o sentido da resultante septal direita é da direita para a esquerda. A região septal, tem no seu lado esquerdo muito mais massa muscular, conseqüente ao maior trabalho ventricular esquerdo, praticamente determinando o vetor resultante septal médio. A resultante desses dois vetores septais, portanto, será um vetor que represente a superioridade elétrica do septo esquerdo, vetor esse que surge no primeiro centésimo de segundo, chamado de “primeiro vetor”, vetor de septo médio ou “vetor de 0,01 s”. Orienta-se PARA A FRENTE, PARA A DIREITA e PARA CIMA ou PARA BAIXO (dependendo da posição elétrica do coração).

A seguir, a onda de ativação atinge as regiões basais do septo, tendo como resultante local o chamado “segundo vetor”, vetor de septo baixo ou “vetor de 0,02 s”. Orienta-se PARA BAIXO, PARA A ESQUERDA e PARA A FRENTE.

A onda de ativação atinge em seguida as paredes livres ventriculares. Devido ao grande predomínio da massa ventricular esquerda, o vetor resultante das despolarizações de ambas as paredes orienta-se totalmente para a esquerda, sendo o maior vetor resultante. Ele surge no quarto centésimo de segundo, é conhecido como “terceiro vetor”, vetor de parede livre ou “vetor de 0,04 s”. Orienta-se PARA A ESQUERDA, PARA TRÁS, PARA CIMA ou PARA BAIXO (na dependência da posição elétrica do coração).

O quarto e último vetor é a resultante das forças de ativação que atingem a parede póstero-lateral e basal de ambos os ventrículos. É chamado de “quarto vetor”, vetor das regiões basais ou “vetor de 0,06 s”. Orienta-se PARA CIMA, PARA TRÁS e PARA A DIREITA, em direção ao ombro direito (pode ter orientação mediana ou mesmo levemente para a esquerda).

Fig 4.4 - A disposição espacial dos vetores de despolarização ventricular, projeta sobre um PLANO HORIZONTAL (como seuma luz incidisse sobre eles no sentido crânio-caudal) uma ALÇA VETORCARDIOGRÁFICA, disposta no sentido anti-horário.

A resultante da despolarização ventricular como um todo, é chamada de SÂQRS e representa, na prática, o terceiro vetor, dado a sua grande magnitude. Sua tradução: S de “spatial”, A de “área” (o acento circunflexo indicando que é uma grandeza vetorial) e QRS de “despolarização ventricular”.

REPOLARIZAÇÃO

A repolarização dos átrios (ou RECUPERAÇÃO), ocorre ao mesmo tempo que a despolarização dos ventrículos, motivo pelo qual não aparece no Eletrocardiograma. A repolarização dos ventrículos, entretanto, ocorre logo em seguida á sua ativação, e é representada pela chamada “onda T”.

Conforme a “teoria do dipolo”, se uma despolarização for traduzida graficamente por ondas positivas por determinado eletrodo, a repolarização equivalente deverá ser representada por ondas negativas (e vice-versa). Na prática, entretanto, a uma despolarização predominantemente positiva, segue-se normalmente uma repolarização (onda T) também positiva.

Explica-se: a repolarização deveria começar no endocárdio, pois que é onde começa a despolarização. Se assim fosse, as ondas T seriam de polaridade inversa à polaridade do QRS. Entretanto, o endocárdio é normalmente submetido, durante a sístole ventricular, a uma pressão bem maior que o epicárdio, além de ser menos oxigenado. Esse fato, concreto, supõe-se, é responsável pela denominada ISQUEMIA FISIOLÓGICA DO ENDOCÁRDIO, que atrasa a repolarização nessa área, possibilitando que a recuperação do epicárdio comece antes, invertendo o que seria o sentido lógico do processo.

Fig 4.5 - A: o processo de despolarização começando no endocárdio, indo em direção ao epicárdio, originando ondas positivas. B: o processo de repolarização como seria esperado, começando do endocárdio, originando ondas T negativas nas derivações onde os complexos QRS fossem predominantemente positivos. C: o processo de repolarização como realmente ocorre, começando do epicárdio, indo ao endocárdio, originando ondas T positivas onde os complexos QRS forem predominantemente positivos.