O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

Padronização

1) O papel de registro apresenta a distância de 1 mm entre cada dois traços horizontais ou verticais.
2) De cinco em cinco traços a linha é mais larga, tanto no sentido horizontal quanto no vertical:

Fig 6.1 - Vê-se o papel de registro, onde pode ser observado a cada 5 mm uma linha discretamente mais grossa, tanto no sentido vertical quanto no horizontal. No papel está inscrito o registro do “padrão” (linha contínua em “zigue-zague”, mais grossa que as demais). O padrão é confeccionado através da compressão digital do botão específico ao início do exame (nos aparelhos de um canal, mais antigos, manuais), ou é feito automaticamente ao término do exame pelos aparelhos mais modernos de três canais (indiscutivelmente melhores que os de um canal).

3) A menor unidade de área corresponde a um quadrado de 1 mm de lado, chamada de UNIDADE DE ASHMAN.

Fig 6.2

4) A velocidade padrão de deslocamento do papel é de 25 mm/s.

Com o deslocamento do papel a 25 mm/s, percorre-se 1 mm em 0,04 segundo. Em outras palavras, cada Unidade de Ashman corresponde no sentido horizontal a TEMPO, cujo valor é 0,04 segundos (ou 40 milissegundos).

5) Cada Unidade de Ashman corresponde no sentido vertical (onde medimos DIFERENÇA DE POTENCIAL) a 0,1 mV.

6) Teremos, portanto, um sistema cartesiano em que o eixo das abscissas comporta tempo, representado em segundos, e o eixo das ordenadas comporta diferença de potencial, representado por milivoltagem.

Fig 6.3 - A unidade eletrocardiográfica

 

Onda P

Como já vimos anteriormente, a onda P corresponde à despolarização dos átrios, é a primeira onda do eletrocardiograma. O impulso  despolarizante inicial varia normalmente dentro da própria estrutura sinusal, de modo que pode atingir a musculatura atrial em pontos discretamente diferentes, daí a razão do porque pode ocorrer uma pequena variação morfológica dessa onda em uma mesma derivação e no mesmo indivíduo.

Pode-se dividir a despolarização atrial em 3 etapas:

1. Ativação exclusiva do átrio direito (AD) – duração média de 0,03 s.

2. Ativação conjunta da parte final do AD, do septo e do início do átrio esquerdo (AE) – duração média de 0,04 s.

3. Ativação exclusiva do átrio esquerdo – duração média de 0,02 s.

 

                              

Fig 6.4 - A figura mais à esquerda representa a onda P subdividida em setores representativos da despolarização que representam. Ao centro vemos a projeção do vetor médio de P no plano precordial, situando-se em torno da linha de V5. A figura mais à direita representa os limites normais do vetor médio de despolarização atrial (SÂP) no plano frontal.

A primeira metade da onda P, portando, representa basicamente à despolarização do átrio direito. A segunda parte corresponde à despolarização do átrio esquerdo. A área de interseção entre essas duas curvas ocupa cerca de 0,04 s e nela encontra-se a ativação do septo interatrial.

No espaço, o vetor de P se dirige para a esquerda, um pouco para frente e para baixo. Em cerca de 98% dos casos, a resultante final da despolarização atrial varia entre os limites de   ZERO  e  NOVENTA GRAUS  ; entretanto, em indivíduos normais, podemos observa-la no segundo quadrante, nunca ultrapassando –30 graus (geralmente em indivíduos brevilíneos com corações bem horizontalizados).

 

Terá, portanto, a seguinte POLARIDADE

Sempre positiva em DII

Sempre negativa em aVR 

Variável em DIII,  aVL e aVF

Positiva ou isodifásica em  DI

 

Já no plano horizontal, como mostra a figura acima e ao centro, a projeção do vetor resultante de "P" situa-se para a esquerda e para frente, em torno da linha de V5. Deverá ser, portanto, positiva de V2 a V6, podendo ser positiva ou bifásica em V1.

 

                        

Fig 6.5 - À esquerda vê-se a alça vetorcardiográfica da onda P, com sentido anti-horário. Notar as possibilidades da característica bifásica em aVL e DIII, conforme explicado no texto. Ao centor uma demonstração de como a onda P deve ser medida, excluindo-se a espessura da  inscrição eletrocardiográfica, já que ela é dependente de fatores mecânicos alheios ao paciente. À dureita uma onda P bifásica.

 

FORMA, normalmente, é arredondada. Poderá, entretanto, apresentar entalhes (considerados normais quando menores de 0,04 s), poderá ser pontiaguda (nas taquicardias) e até bifásica (DIII, aVL e V1). Quando bifásica em V1, a fase negativa deverá ser menor que a positiva e menor que uma Unidade de Ashman (0,04 s). Quando bifásica em aVL, deverá ter a primeira parte negativa; quando bifásica em DIII, deverá ter a primeira parte positiva. Ambas as situações, refletindo a ativação inicial do átrio direito, como demonstra a Fig 6.5.

AMPLITUDE deve ser medida onde o vetor resultante atrial estiver localizado (SÂP), pois aí a amplitude será máxima. Freqüentemente o SÂP incide em torno de 60 graus, a derivação DII, portanto, geralmente é a melhor para esse fim. Não deverá exceder os  2,5 mm  de altura (0,25 mV), alguns autores adotam o limite de 3 mm (na taquicardia há ligeiro aumento da voltagem, quando também elas tendem a ser pontiagudas).  Em V1, quando bifásica, a fase positiva deve ter amplitude máxima de 1,5 mm e a fase negativa a amplitude máxima de 1 mm.

DURAÇÃO da onda P representa o tempo de ativação dos átrios, varia particularmente com a freqüência cardíaca (diminuem nas taquicardias e aumentam nas bradicardias) e com a idade do paciente. O limite superior de normalidade é de 90 ms nas crianças até 10 anos de idade, 100 ms entre 10 e 15 anos de idade e 110 ms nos adultos (pouco mais de 2,5 mm). Em V1, quando bifásica, a fase negativa não deverá ultrapassar 0,03 segundo (portanto, sempre menor que uma unidade de Ashmann).

A repolarização atrial é conhecida como a onda “Ta” (onda T atrial). Geralmente não é vista porque ocorre no tempo da inscrição do complexo QRS, sendo encoberta por ele. É uma onda de polaridade inversa à polaridade da onda P que a precede. Ocasionalmente, quando de grande amplitude, pode causar a depressão do segmento PR e até do segmento ST. No primeiro caso pode causar a impressão de uma onda Q patológica, no segundo caso a de um infradesnivelamento de ST.

 

 

Intervalo PR

Medido do início da onda P até o início do complexo QRS, representa o tempo que o impulso elétrico gasta para – após sair dos limites do nó sinusal – viajar pela musculatura atrial, atingir e ultrapassar a junção AV, o feixe de His e as fibras de Purkinje, até alcançar o miocárdio contrátil ventricular.

Varia na dependência da freqüência cardíaca. Na bradicardia o limite superior de normalidade é mais tolerado, enquanto na taquicardia o mesmo ocorre com o limite inferior. Os bradicárdicos têm os intervalos PR mais longos, enquanto os taquicárdicos os têm mais curtos. Nos adultos os limites de normalidade variam entre 120 e 200 ms. Nas crianças, considera-se 90 ms como o limite inferior de normalidade.  

Obs: Deve-se ser medido onde as ondas P forem maiores e/ou os complexos QRS forem mais largos, evitando as derivações onde o início das

         deflexões é isoelétrico – o que poderia levar a erros de mensuração.

 

MUITO IMPORTANTE - onde medir as deflexões

                                    

Fig 6.6 - Compare as figuras acima com as considerações enumerdas de 1 a 5 abaixo.

  1. Um eletrodo localizado na posição “A”, ao observar um vetor dirigindo-se em direção da posição "B", consegue enxergar apenas a sua origem e inscreve uma figura negativa (UMA ANALOGIA INTERESSANTE SERIA COMPARAR O VETOR COM UM CARRO COM OS FAROIS LIGADOS - da posição "A" os farois não seriam visualizados). Um eletrodo localizado na posição "B", ao observar um vetor dirigindo-se em sua diração a partir da posição "A", consegue enxergar apenas sua extremidade (na analogia anterior, enxergaria a luz dos farois) e inscreve uma figura positiva; MAS, da posição “C” (perpendicular ao vetor), um eletrodo o enxerga algo como uma linha no horizonte OU como uma estrutura bifásica, inicialmente positiva (porque capta inicialmente a extremidade do vetor na sua "viagem" da posição "A" para a posição"B") e, secundariamente, negativa (quando passa a captar origem do vetor, o que ocorre depois que a onda vetorial passa defronte dele em direção ao eletrodo "B"). Observe que, da posição "C", o vetor está sendo visualizado em três momentos de sua trajetória: no primeiro momento, ao sair da posição "A", o eletrodo "C" enxerga a extremidade do vetor e inscreve uma figura inicialmente positiva; no segundo momento a onda de ativação passa exatamente sobre o eletrodo "C" (representação ao centro), em um posicionamento tal que não lhe permite identificar nem a extremidade nem a origem; no terceiro momento, a onda já passou pelo eletrodo "C" a caminho de "B" e já expõe ao eletrodo "C" a sua origem, não mais sua extremidade, produzindo a inscrição da segunda metade negativa da onda bifásica.
  1. A primeira onda do complexo QRS é a onda “Q”, dessa forma, quando estivermos medindo um complexo QRS que comece com uma onda Q, saberemos com certeza que o estamos medindo desde o seu início, não correremos o risco do início do QRS estar isoelétrico naquela derivação.
  1. Devemos medir toda a extensão do intervalo PR, portanto, desde o início da onda P até o início do complexo QRS – dessa forma, consoante a figura à direita acima, preferencialmente em uma derivação onde o complexo QRS comece com uma onda “Q”. Observe na figura acima à direita, derivações simultâneas, que o ângulo de visão de D1 permite enxergar uma onda Q, onda essa que está isoelétrica no início do QRS de D3; se medirmos o PR em D3 (que não começa com um onda “Q” visível e sim isoelétrica) o valor será maior que o normal porque soma-se ao valor do PR o valor dessa onda Q isoelétrica que se continua com o segmento PR; mas, se medirmos o QRS em D1 o valor será real.
  1. Deveremos medir a onda P onde ela for maior, ou seja, onde incidir o SÂP (se está em 60º, por exemplo, medir a onda P de D2); se estiver em 0º, medir em DI, pois onde incide o SÂP ela é apresentada em toda sua plenitude, deverá ser a maior onda P do eletrocardiograma - ou, de uma forma menos técnica, identificar com a visão a maior onda P e medi-la (naquela derivação o SÂP estará incidindo ou será dela mais próximo que das demais).

 

Complexo QRS  

A despolarização ventricular  tem a seguinte padronização:

Toda primeira onda negativa é chamada de  "Q".  Toda primeira onda positiva é chamada de  "R". Toda onda negativa após a inscrição de um  "R"  é chamada de  "S".  Se houver a repetição de um "R" ou "S", chamaremos essa repetição de "R" ou "S", seguido da palavra "linha" (6º complexo abaixo). As ondas de maior tamanho são representadas por letras maiúsculas, enquanto as menores são representadas por letras minúsculas.

  

Fig 6.7

No plano precordial:

Fig 6.8 - Apresenta a variação morfológica dos complexos QRS  no plano precordial, cujos contornos lembram uma  figura  geométrica.  São  deflexões  de  formas  mais  ou  menos  definidas,  portanto  de  fácil  memorização. A  variação  morfológica  frontal  é  ampla  e  não há  necessidade  inicial  de  memorizá-la.

Classicamente (porque há variações), as deflexões precordiais comportam-se da seguinte forma:

As ondas R aumentam de V1 para V5 e diminuem de V5 para V6.

As ondas S aumentam de V1 para V2 e diminuem de V2 para V6.

As ondas Q surgem em V5 e SEMPRE aumentam de V5 para V6.

 

 

                                              

Fig 6.9 - A figura acima e à esquerda, apresenta a projeção horizontal (precordial) do vetor resultante da despolarização ventricular. Ele é o maior vetor, tendo, obviamente, como representação gráfica, as maiores ondas (S de V1 e V2, R de V5 e V6). Constata-se, como a sua observação pela origem produz as ondas S de V1 e V2, e como a sua observação pela extremidade produz as ondas R de V5 e V6.

Observem que a ZONA DE TRANSIÇÃO (onde há um balanceamento das ondas positivas e negativas) geralmente ocorre em V3.

 

Amplitudes normais dos complexos  QRS:

5 a 19 mm no plano frontal

8 a 29 mm no plano precordial

 

DURAÇÃO normal é de até 100 ms (nos dois planos).

Fala-se em BAIXA VOLTAGEM quando as ondas do plano frontal forem todas menores que 5 mm e/ou todas do plano precordial forem menores que 8 mm. Poderemos ter baixa voltagem frontal isolada, precordial isolada ou difusa.

Ainda em Fig 6.9, à direita, vemos a projeção do vetor médio de despolarização ventricular no plano frontal, os limites entre –30º e +120º (passando pelo primeiro quadrante) são os considerados normais. Nos indivíduos longilíneos o SÂQRS tende a ser verticalizado (mais próximo de 90º), enquanto nos brevilíneos ele tende a ser horizontalizado (mais próximo de 0º). No recém-nascido o SÂQRS é visto normalmente no 4º quadrante, nos limites extremos da normalidade, devido ao predomínio do coração direito (que se mantém normalmente até pelo menos o primeiro mês de vida em termos de volume).

 

Obs: Enquanto é relativamente comum a observação de indivíduos brevilíneos com o SÂQRS próximo ao limite de normalidade no 4º quadrante (próximo a –30º), é absolutamente incomum que um indivíduo, por mais longilíneo que seja, apresente o seu SÂQRS além de 100º. Tanto é assim que há autores que consideram o limite de 110º (e não 120º) como o extremo de normalidade. Por isso mesmo, devemos sempre procurar justificativas outras que expliquem um SÂQRS entre 100º e 120º, mesmo que em indivíduos muito altos.

O entendimento das morfologias de QRS no plano frontal é possível analisando a superfície descrita pelos vetores nesse plano, assunto que é visto no capítulo sobre posição elétrica do coração. As morfologias ali são variadas, sem esse caráter relativamente "fixo" do plano horizontal, permitindo inclusive associarmos a uma figura geométrica.

 

Deflexão intrinsecóide

Em vermelho na figura abaixo e à esquerda, representa a queda de potencial que ocorre entre o pico da onda positiva e o vértice da onda negativa, correspondendo ao instante exato em que o dipolo passa pelo eletrodo.

 

Fig 6.10

 

Tempo de ativação ventricular

Representa a medida do tempo de aparecimento da deflexão intrinsecóide, ou seja, a medida, em tese, do tempo gasto para que o impulso despolarizante percorra toda a espessura do ventrículo esquerdo; estende-se do início do complexo QRS até o pico da onda R (figura acima e à direita). Quando o TAV aumenta, significa que ocorreu um atraso no surgimento de deflexão intrinsecóide. Situações como hipertrofias ventriculares e bloqueios de ramo, aumentam o TAV (de uma forma geral deve ser sempre menor que uma unidade de Ashman).

 

Ponto J

Representa o exato instante em que ocorre a transição do complexo QRS para o segmento ST .

 

Intervalo QT

Corresponde ao espaço compreendido entre o início do complexo QRS e o final da onda T. Representa, portanto, a medida aproximada da despolarização e repolarização ventriculares.

Fig 6.11 - O término da onda T é representado pelo ponto onda uma linha inscrita tangencialmente ao seu segmento descendente, intercepta a linha de base do traçado.

A duração do Intervalo QT sofre influência de vários fatores, particularmente da freqüência cardíaca (com  qual varia inversamente). Dessa forma, sua aferição deve ser sempre corrigida conforme essa variável. Utiliza-se, portanto, o chamado “Intervalo QT corrigido”, considerando o limite máximo de normalidade como sendo 0,440 s (440 ms). É maior nas mulheres, aumenta discretamente com a idade e também é maior durante o sono (secundário á diminição do tono autonômico). A fórmula de Bazett, descrita a seguir, é a mais utilizada entre nós:

 

Importante ressaltar, que as variações na duração do intervalo QT produzidas pela variação na freqüência cardíaca (diminuindo com a taquicardia e aumentando com a bradicardia), não ocorrem de imediato. O QT encurta-se gradativamente, por exemplo, em seguida a um aumento da FC, até atingir a situação de estabilidade. Conseqüentemente, sua aferição deve ser feita em condição de FC estável.

A presença da onda U  pode se seguir de forma imperceptível à onda T, de modo que a somatória T + U pode simular um intervalo QT longo. Desse modo, alguns preferem medir o intervalo QT em aVL, derivação onde a onda U é geralmente perpendicular e, portanto, onde não é bem visualizada (geralmente é isoelétrica), incorrendo em um risco menor de procedermos à somatória T + U. Entretanto, tomando a devidas precauções, muitos serviços medem-no na derivação onde ele apresente a maior duração (geralmente V2 e V3, devido ao fato de apresentarem ondas T nítidas e de grande amplitude). Por outro lado, a correção pela forma de Bazett baseou-se em medidas obtidas na derivação DII, o que justifica o fato de ser a derivação mais utilizada nos estudos multicêntricos.

 

Vários outros fatores podem influenciar na duração do Intervalo QT, devendo-se levar todos em consideração quando da sua aferição:

a) Drogas: particularmente quinidina e a procainamida. Também as drogas antiarrítmicas dos grupos 1A, 1C e 3, além de antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas.

b) Desequilíbrio eletrolítico (potássio, cálcio e magnésio).

c) Fatores hereditários: Intervalo QT longo congênito, de transmissão autossômica dominante.

d) Alterações da pós-carga.

e) Predomínio do simpático ou do parassimpático:

Durante o estado de alerta, o predomínio do simpático diminui o período refratário ventricular, encurtando o Intervalo QT. O inverso ocorre durante o período do sono. Essas situações independem da freqüência cardíaca. Isso é um fato comprovado, podendo ser constatado ao mensurarmos os intervalos QT durante freqüências cardíacas semelhantes nos dois períodos.

 

Segmento ST

O segmento ST começa no ponto "J" e termina de forma imperceptível no ramo ascendente da onda T. Importam aqui, os desníveis acima de 1 a 1,5 mm, em relação à linha de base do traçado, bem como sua forma. A concavidade do segmento ST acompanha sempre a polaridade da onda T, sendo superior onde a onda T for normalmente positiva e inferior onde a onda T for normalmente negativa, continuando-se de forma indistinta com a onda T, nunca devendo apresentar-se "em abóbada", como na figura abaixo.  

 

                                      

Fig 6.12 - A derivação V5, acima, mostra um segmento ST de concavidade superior, normal. A derivação DII, acima, mostra um segmento ST de concavidade inferior anormal, posto que em DII a onda T deve ser positiva e, portanto, a concavidade deve ser superior.

O segmento ST não é mensurável em termos de extensão, pois não é possível saber qual o limite entre seu término e o começo da onda T. Situações que implicam no aumento de sua duração devem ser avaliadas pela medida do intervalo "QT".

O segmento ST habitualmente é isoelétrico, podendo ocorrer desníveis discretos que, habitualmente, não ultrapassam 1 mm:

 

Infradesníveis:

* Nas taquicardias há discretos infradesnivelamentos, que não costumam ser maiores que 1 mm.  

* Deve-se atentar para o fato de que uma onda “Ta” pode simular um infra de ST, nesses casos o segmento PR também estará em discreto declive terminal, simulando, inclusive, uma onda Q patológica no QRS precedente.

* O vetor normal do segmento ST orienta-se para a esquerda e anteriormente, de modo que um infradesnivelamento de segmento ST de  V2 a V6 é sempre anormal.

 

Supradesníveis:

* Nas bradicardias – indivíduos vagotônicos, observa-se com relativa freqüência “supras” de ST, particularmente nas derivações do plano precordial, geralmente discretos, acompanhados, porém, de ondas T assimétricas e de amplitude aumentada, típicas da vagotonia. Os supras serão sempre de concavidade concordante com a polaridade da onda T.

 

Onda T

A onda T normal é assimétrica, tem o ramo ascendente lento e o ramo descendente rápido, essa é a característica mais importante.

 

Toda onda T simétrica é patológica,

embora nem toda repolarização patológica seja traduzida como uma onda T simétrica.

 

Isso significa dizer, que é possível observarmos pacientes comprovadamente coronariopatas, isquêmicos – portanto com repolarização primariamente anormal, com ondas T assimétricas e de polaridade normal (portanto, com repolarização eletrocardiograficamente normal), embora seja ela a responsável primária pela tradução gráfica da insuficiência coronariana. Entretanto, um paciente assintomático com ondas T simétricas deve ser avaliado mais detidamente, pois a simetria é sempre patológica.

 

Variação das ondas T com a idade:

A análise da POLARIDADE precordial da onda T, implica, necessariamente, em conhecermos as modificações espaciais sofridas pelo SÂT, na dependência da idade do paciente. Sabe-se que o SÂT na CRIANÇA pode estar direcionado bem além da linha de V6, podendo, portanto, ultrapassar até a perpendicular de V4 (vide Fig. 6.13) , o que equivale dizer que a onda T é freqüentemente negativa até V3, com certa freqüência até V4, nunca em V5 e V6. Essa resultante vai se direcionando para frente com o passar dos anos, sendo que no IDOSO muito raramente teremos ondas T negativas e normais, mesmo em V1 e V2. É o que observamos na figura a seguir:  

 

   

Fig 6.13

No adulto, a  projeção do SÂT no plano precordial (Fig. 6,13) encontra-se no limite de V5. A polaridade da onda T, portanto, é bastante variável em V1, pouco variável em V2 (geralmente positiva), só excepcionalmente não sendo positiva em V3 e V4.

Na criança, a projeção pode ir muito além do limite de V6 e ainda estará dentro da área de projeção positiva inclusive de V5, o que equivale a dizer que uma onda T é sempre positiva em V5 e V6 – derivações que sempre observam o vetor resultante pela extremidade, independente da idade. Nessas derivações, portanto, uma onda T plana já deve ser considerada anormal.

 

                                        

Fig 6.14 - À extrema esquerda, vemos a projeção precordial do SÂT em crianças, à extrema direita a projeção do SÂT em adultos, ao centro vemos a projeção frontal do SÂT. Essa distribuição permite concluir que as ondas T precordiais, seja em adulto ou em criança, deverão progredir sempre no sentido da positividade em direção a V5 e V6. Dessa forma, se a onda T já for positiva em V1, deverá prosseguir positiva até V6; ela poderá ser negativa em V1, plana em V2, positiva em V3 e, tornando-se positiva, SEMPRE, deverá permanecer positiva até V6. Em suma, ela nunca evolui normalmente do positivo para o negativo, sempre do negativo para o positivo.

Seus limites de normalidade no plano frontal estão entre  -10° e 90°. Indivíduos longilíneos tendem a ter o SÂT mais próximo de 90º, enquanto os brevilíneos tendem a apresenta-lo mais próximo de 0º.

 

As ondas T terão, portanto, a seguinte POLARIDADE:   

Sempre positivas em  DII

Sempre negativas em  aVR

Polaridade variável em  DIII,  aVL  e  aVF

Positivas ou isodifásicas em DI

 

O Eletrocardiograma da figura 6.17 exemplifica muito do que foi apresentado nesse texto sobre polaridade da onda T. Trata-se de um garoto de 12 anos de idade, que apresenta ondas T negativas de V1 a V3, algo aplanadas em V4 – discretamente positivas, e  positivas em V5 e V6. O chamado “padrão juvenil” de repolarização vai, habitualmente, com o passar dos anos, dando lugar ao padrão de repolarização septal do adulto – onde as ondas T tendem a ser positivas de V2 a V4, variáveis em V1. Todavia, não existe uma idade média a partir da qual a criança passa a positivar as ondas T septais. Não é incomum, por exemplo, encontrar crianças de 4 anos de idade já com ondas T positivas a partir de V2; da mesma forma, podemos encontrar indivíduos de 13 anos de idade com ondas T negativas até V4.

Ocasionalmente, observam-se adultos com padrão de repolarização precordial típico de crianças e adolescentes, caracterizado pela presença de ondas T negativas nas derivações precordiais V1 a V4, sem que haja qualquer problema clinicamente identificável, às vezes causando dificuldades no diagnóstico diferencial com situações patológicas. Esse achado é conhecido como “persistência do padrão juvenil”, provavelmente produzido pela transmissão dos potenciais da superfície cardíaca (os eletrogramas da superfície epicárdica registram ondas T negativas) às derivações que não sofrem a interposição dos pulmões (V2 a V4).

amplitude de uma onda T deve ser mensurada sempre em função da maior deflexão do QRS a ela correspondente (sempre menor que ele). Não há, todavia, valores definidos numericamente.

 

Onda Ta

“Ta” é a denominação da onda de repolarização atrial (“T” de repolarização, em analogia à repolarização ventricular; “a” de “atrial”), que surge habitualmente no tempo de inscrição do complexo QRS e, por isso mesmo, não é comumente notada. Conforme a teoria do dipolo (nos átrios não há a isquemia fisiológica que ocorre nos ventrículos), a onda de repolarização atrial normal tem sempre polaridade inversa à de despolarização (onda P). Confira na figura abaixo:

 

Fig 6.15 - 1) Onda de despolarização atrial (P), seguida da onda de repolarização atrial, denominada onda "Ta". 2) Ondas P-QRS-T normais com a onda "Ta" exatamente no local onde ela se encontra quando da inscrição do complexo QRS (em vermelho). 3) Onda "Ta" proeminente, podendo ocorrer em indivíduos completamente normais. 4) Complexo QRS-T confrontado com uma proeminente onda "Ta" (em vermelho).

 

Como pode ser facilmente concluído a partir dessa figura, uma grande onda “Ta” poderá fazer um observador menos atento concluir por um infradesnível de segmento ST ou por uma onda Q patológica. Todavia, observando-se cuidadosamente, chega-se à conclusão de que o infradesnível notado no segmento ST começa já no segmento PR, simulando inclusive uma onda Q anormal.

 

Onda U

É uma onda nem sempre presente no eletrocardiograma, de pequena voltagem, que se segue à onda T, de mesma polaridade que ela, representando a repolarização da musculatura papilar. Tem uma disposição espacial em torno da perpendicular de aVL, motivo pelo qual não é bem vista nessa derivação, onde geralmente é isoelétrica, sendo melhor observada em DII, V3 e V4.

É freqüentemente vista em situações de hipopotassemia (também é mais proeminente nas bradicardias).

Quando a polaridade da onda U for diferente da polaridade da onda T, poderemos estar diante um estado de isquemia ou de hipertrofia ventricular esquerda.

 

Fig 6.16 - T.M.C., 66 anos, assintomático. Observa-se particularmente nas derivações V2, V3 e V4, a presença de uma onda entre a onda T e a onda P, de mesma polaridade que a onda T, ambas positivas – é a onda U. A freqüência cardíaca é de 75 bpm, o ritmo é sinusal, o SÂP está em 30º, o SÂQRS em 15º, o SÂT em 60º. A onda P tem 100 ms, o PR 160 ms e o QRS 80 ms. É um eletrocardiograma normal.

Os Eletrocardiogramas das figuras 6,16 e 6.17 foram feitos em “três canais”. Isso significa que três canais funcionaram “simultaneamente”, registrando três derivações distintas ao mesmo tempo. Temos, dessa forma, três ângulos diferentes para avaliar uma mesma seqüência de eventos cardíacos (na Fig. 6,14 há três complexos QRS simultâneos em DI, DII e DIII, representando duas sístoles ventriculares subseqüentes, vistas de três ângulos diferentes; na Fig. 6.15 há dois complexos simultâneos nessas mesmas derivações). Pode-se comparar as ondas de derivações simultâneas, posto que representam o mesmo fenômeno. São simultâneos DI, DII e DIII, também aVR, aVL e aVF; também V1, V2 e V3, além de V4, V5 e V6. 

Ao término do exame, inscreve-se um traçado longo de uma das derivações, o automático do aparelho registra sempre o DII, mas podemos programa-lo para qualquer derivação.

 

Freqüência cardíaca

Verifica-se a freqüência cardíaca ao ECG, dividindo-se 1500 mm (espaço consumido pelo papel de registro a 25 mm/s em 60 segundos) pelo intervalo em milímetros entre duas ondas R subseqüentes (ou pela média desses intervalos quando houver variação entre eles). Obviamente, teremos com isso o número de ondas R (sístoles) ocorridas em um minuto. O resultado é obtido em “batimentos por minuto”.

 

Ritmo sinusal

O ritmo é considerado sinusal, basicamente, pelo encontro de ondas P que admitam a origem da despolarização atrial em região posterior, superior e direita de átrio direito, local onde está localizado o nó sinusal. Tais ondas P deverão ser positivas ou isoelétricas em DI, positivas em DII, além de negativas em aVR. A freqüência intrínseca do nó sinusal fica entre 50 e 100 bpm; freqüência maior que 100 bpm caracteriza a “taquicardia sinusal”, produzida pelo aumento da despolarização diastólica das células P do nó sinusal, em resposta ao aumento do tono simpático; freqüência menor que 50 bpm caracteriza a “bradicardia sinusal”, produzida pela diminuição da velocidade de despolarização diastólica da fase 4 das células P sinusais, por aumento do tono vagal.

 

Arritmia sinusal

A freqüência intrínseca do nódulo sinusal apresenta uma pequena variação considerada normal, essa variação não deve ser maior que 4 unidades de Ashman (160 ms). Alguns autores são mais rigorosos e aceitam apenas uma variação nunca superior a 120 ms. Quando a diferença entre o maior e o menor espaço R-R exceder 160 ms, estaremos diante de uma arritmia sinusal (relacionada ou não com a respiração; respectivamente, fásica ou não fásica), produzida por flutuações na relação entre os tonos simpático e vagal. Na forma respiratória, os intervalos R-R se alongam durante a inspiração e se encurtam durante a expiração. Ocorre mais freqüentemente em indivíduos jovens e em bradicárdicos, não tendo, habitualmente, qualquer implicação patológica.

 

Fig 6.17 - R.S.A., 12 anos, assintomático. Observa-se um ritmo sinusal, com R-R variando a cada nova sístole. O menor intervalo R-R é de 20,5 Unidades de Ashman (UA), compreendido  entre o segundo e o terceiro complexos das derivações V1, V2 e V3.  O maior intervalo R-R é de 29,5 UA, compreendido entre o quinto e o sexto complexos de DII longo. A diferença entre eles é, portanto, de 9 UA, constituindo-se em uma variação acima de 4 UA (160 ms) entre cada sístole ventricular,  caracterizando-se uma Arritmia Sinusal. O SÂP está em 20°, o SÂQRS em 70°, e o SÂT em 50°. A onda P é de 0,08 s, o PR de 0,14 s e o QRS é de 0,08 s. 

 

 
 

 

ordem: 
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